未破碎的颅内动脉瘤

一般人群UIA的患病率在2％和3.2％之间，男性与女性比例为1：2（Vlak等，2011，Toth等，2018，Thompson等，2015）。这些动脉瘤的出血是出血性中风的主要原因，占蛛网膜下腔出血（SAH）的85％（Van Gijn等，2007）。随着越来越多的大脑成像的使用，uias更频繁地检测到，特别是在另一个动脉瘤出血后，或在检查无关条件的神经系统症状期间或突然和严重的头痛（Thompson等，2015）。

由于潜在的结构异常，动脉瘤通常发生在分叉点附近。它们通常涉及薄的中膜或无中膜，以及血管壁内弹性板破碎或无中膜(Toth et al.， 2018)。大约85%的动脉瘤位于Willis环的前循环(Schievink, 1997)。大多数动脉瘤都有外膜，有时伴有纤维素。

吸烟和高血压是动脉瘤可改变的最大危险因素。

表1示出的危险因素和相应的比值比（Toth等人，2018年，Vlak等人，2013年）。

表1：UIA的风险因素和相应的赔率比（Toth等，2018，Vlak等，2013）。

囊状动脉瘤是目前最常见的，约90％（Keedy，2006）。其它类型包括微动脉瘤（小于2毫米，直径通常在小穿支血管观察由于慢性高血压），纺锤形（涉及容器的较长段），外伤性，夹层（从内壁上的次要撕裂引起的）和巨动脉瘤（直径超过25毫米）。

特异性动脉瘤类型的破裂风险较高，特别是具有较大直径（> 7mm），多杂小的动脉瘤和具有选定形态特征的动脉瘤的动脉瘤，例如相对于父母动脉和不规则动脉瘤圆顶（Thompson等。，2015）。

为动脉瘤破裂的其他潜在危险因素包括年龄小，吸烟，高血压，蛛网膜下腔出血的家族史，女性，和动脉瘤生长（Korja等2014; Chien等，2013）。这些因素总结如下表2。

表2：动脉瘤破裂的风险因素（Mehan et al.，2014，Thompson et al.，2015，Korja et al.，2014，Chien et al.，2013）。

uias的总体破裂率估计为0.49-1.8％（Clarke等，2005）。大约一半的患者在动脉瘤破裂的第一个月内死亡，并且在超过一个月生存的患者中，40％的患者仍然依赖于他们的余生（HOP等，1997）。尽管SAH的管理也有很大改善，但总体死亡率仍然很高，占所有病例的40％（Nieuwkamp等，2009; Steiner等，2013）。这种显着的后遗症，相关的发病率和成本通常会对UIA进行干预，以降低破裂的风险（Juvela等，2013）。

The treatment to be used is based on both clinical and anatomical factors, including the patient’s age, family history of IA, associated conditions (including autosomal dominant polycystic kidney disease), symptomatic aneurysms, aneurysm size, and location (Pierot & Wakhloo, 2013). Indications for treatment of UIAs continue to evolve, as there are currently multiple existing guidelines.

一般来说，一旦发现动脉瘤：保守，血管内或手术治疗一次，可获得三种管理选择。

保守治疗
这种密切的观察和等待方法涉及定期扫描和评论。还可以给予药物来管理任何潜在的疾病并减轻风险因素。为了优化患者结果，必须对与干预相关的风险称重与观察相关的动脉瘤破裂风险。由于患者特异性和动脉瘤特异性因素的变化，需要在个人基础上进行治疗和保守管理的风险和益处。

血管内治疗
UIA的血管内管理​​成为20世纪90年代的治疗方式，主要涉及将铂卷引入动脉瘤，导致母儿动脉的局部血栓形成和动脉瘤的分离（威廉姆斯＆Brown，2013）。此外，在动脉瘤颈部的球囊膨胀或支架放置的技术可以在更困难的情况下使用（Naggara等，2012）。IAS的其他血管内处理包括使用液体栓塞剂的流动转移，流动破坏和栓塞（Pierot＆Wakhloo，2013）。

血管内治疗的闭塞率为86.1％，24.4％的病例复发，需要在9.1％的病例中进行撤退（Naggara等，2010）。小颈动脉瘤似乎是具有标准卷绕或球囊或支架辅助卷取的最适合血管内治疗（Pierot＆Wakhloo，2013）。

血管内治疗通常不推荐治疗某些类型的UIA，包括大动脉瘤，动脉瘤，具有宽颈部，高圆顶对颈比的动脉瘤，或具有困难血管内方法的动脉瘤（Dovey等，2001）。

与血管内治疗相关的风险
根据现有的评论和荟萃分析，UIA血管内卷取后不利结果的风险约为4％-5％，其中死亡率为1％-2％（Naggara等，2010）。在预期随机试验中，国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）直接与血管内卷曲的外科剪切进行了比较了IAS。该研究的结果表明，与神经外科群（30.9％）相比，血管内治疗组（23.5％）的死亡或依赖性较低，具有统计学上显着的风险降低7.4％（Molyneux等，2005）。

然而，其他研究表明，在uia缠绕和手术夹闭后，死亡、出血、脑缺血、动脉瘤闭塞和日常活动独立性的风险比相似(Ruan et al.， 2015)。

Bohnstedt et al.(2017)显示，显微手术治疗的患者颅神经缺损和偏瘫术后并发症比血管内治疗的患者更常见(Bohnstedt et al.， 2017)。然而，该研究还发现，与显微手术组相比，血管内患者组动脉瘤残留和需要再治疗的发生率更高(Bohnstedt et al.， 2017)。

外科治疗
对于UIAs外科治疗主要是手术夹闭，尽管其它治疗方案，诸如旁路和包裹可以在治疗的更复杂的情况下使用。手术夹闭通常涉及通过一个开放的访问开颅动脉瘤和放置一个小的金属夹在动脉瘤的颈部，将其从循环（Williams和布朗，2013）分离。

手术削减被认为是一种有效的策略，在90％的情况下实现了完全闭塞（David等，1999），以及低相关的发病率和死亡率。虽然结果变化，手术剪液倾向于表现出比选定患者的非干预的更好的结果，而且比动脉瘤破裂更好的结果。

多荟萃分析和大研究已证实这些：

表3

动脉瘤的显微外科治疗
显微外科技术的进步允许使用微创的方法和定制的手术暴露每个患者的独特解剖，同时仍然提供足够的暴露。大量研究表明，手术夹闭动脉瘤在大多数类型的动脉瘤中都具有良好的耐久性和有效的应用，证明了其相关性和有效性(CARAT调查者，2006)。

研究表明了UIA早期显微外科干预的潜在好处。早期的显微外科颈部剪裁可以显着降低破裂和术后脑血管痉挛的发生率（Grasso＆Perra，2015），并在高危动脉瘤破裂情况下表现出积极影响（Kim等，2014）。

与手术剪报相关的风险
UIA的尺寸和位置最始终如一与手术风险相关。人体瘤尺寸> 12毫米的大小被证明是糟糕的结果预测因子（Wievers等，2003）。根据一项研究，与非巨型后循环动脉瘤相比，非巨大（<25mm）前循环动脉瘤与0.8％（发病率）的最低死亡率估计有0.8％（发病率为1.9％）（12.9％发病率），巨头前循环动脉瘤为7.4％（发病率26.9％），巨型后循环动脉瘤9.6％（发病率37.9％）（Kotowski等，2013）。
其他动脉瘤特征对外科治疗产生不利影响，包括年龄≥50岁（Wiebers等，2003），非囊状形态，血栓的存在和钙化（Thompson等，2015）。

术中血管造影术(IOA)，通常被称为数字减影血管造影术(DSA)，经常被用作脑动脉瘤手术修复的辅助评估，在发现异常方面准确率高达95% (Tang et al.， 2002)。由于高达5-7.3%的外科动脉瘤可能会意外地不完全堵塞，导致需要额外的治疗或增加破裂的风险，在动脉瘤修复中使用的IOA被认为是一种安全有效的工具，有助于确认动脉瘤完全闭塞，并在动脉瘤修复中显示周围血管的通畅(Friedman & Kumar, 2009, Kivisaari et al.， 2004)。

父母血管闭塞发生在手术削减期间的大约3-9％的病例中，并且可以导致永久性神经缺陷或死亡（Kivisaari等，2004; Tang等，2002）。由于必须迅速进行父母血管闭塞和血流恢复，以防止脑实质的不可逆缺血，术后检查通常不足以成功干预（Friedman＆Kumar，2009）。IOA可以轻松迅速地展示不完全的动脉瘤闭塞和父母血管闭塞，以确定在最初的开颅术期间对矫正干预的需求。

然而，IOA含有自己的风险和显着的限制，包括高成本，对工作流程的影响以及潜在的并发症，如中风，栓子，解剖和血肿，以前的研究报告了IOA的并发症率在0.4的范围内。％〜2.6％（Hauck等，2008; Alikhani等，2007）。IOA努力证明小型穿孔动脉的闭塞，在大多数常见地区的动脉瘤剪裁期间可能在动脉瘤剪裁期间发生闭塞（Martin等，1990）。

对手术工作流程的影响始于外科的显着增加时间，通常需要额外的30 - 60分钟来设置，获取，处理和查看图像。还需要额外的专业知识，以放射性的形式。所有这些都含有补充财务成本。对时间和工作流程的影响不会被低估。颅内血管操作是精致的程序，潜在的潜力可以快速劣化，尤其是显着的出血。在放射师傅进行DSA的同时，DOOA需要手术团队远离操作表，这让患者更容易受到的影响。如果患者已经不稳定，则做出需要的自由度将减少。

尽管存在挑战，但IOA仍然是评估遮挡和通畅的黄金标准。

动脉瘤手术的主要目的是完全排除动脉瘤SAC从循环中，同时保留父母，分支和穿孔动脉的通畅。因此，不完全削减增加了动脉瘤再混凝土的潜在风险，并增加了由于地理血管损害而增加的风险（Lin等，1989; Friedman等，2001）。在4％至8％的患者中报告了手术干预后动脉瘤残留的患病率（Sindou等，1998; David等，1999）。

吲哚菁绿(ICG)是一种近红外荧光化合物，最初用于视网膜和肝脏病理的诊断。该染料通过静脉注射，随后与血浆蛋白结合，在805 nm和835 nm波长的照射下，保留在血管内，使血管可见。近几十年来，随着技术的进步，将照明系统集成到手术显微镜中，使吲哚菁绿视频血管造影(ICG-VA)成为一种新的技术
神经外科有吸引力的技术。

使用ICG-VA在颅内动脉瘤外科，由Raab等人描述。（2003），有几个重要的优势，包括相对较低的程序成本，易用性，高分辨率和快速图像采集。但是，也许最重要的优势是集成到外科手术室的显微镜。这允许外科手术团队控制图像采集并直接在显微镜上查看图像，所有内容都会对工作流程的影响大大降低。

在手术期间，可以检测和解决小型穿孔动脉的亲本血管狭窄以及小型穿孔动脉的闭塞，减少对工作流程的影响，从而可能降低术后缺血性缺陷（Jing等，2010）。

一项大型队列研究表明ICG-VA是一种有效的术中工具，导致术中夹子修改率高达15%（Roessler等人，2014年）。该研究得出结论，ICG-VA是一种安全且易于操作的术中方法，用于评估手术期间小血管、大血管、分支血管以及脑动脉瘤闭塞的穹顶或颈部的血管内循环受损情况。此外，该研究确定了较低的并发症发生率（0.0019%的严重不良事件风险）。许多其他研究表明，当结合强度图时，ICG-VA可以降低动脉瘤夹闭相关的发病率和并发症，改善患者预后（Oda等人，2011；Nishiyama等人；2012).

尽管ICG-VA在脑血管手术中毫无疑问是有用的，但它有几个重要的局限性。尽管该技术提供了血管的可视化，但在ICG-VA期间无法观察到其他结构，包括闭塞的血管、夹子和闭塞的血管(Sato等，2018)。Roessler等人(2014)的大型队列研究也显示，在高达10%的患者中，术中ICG-VA漏失了小的、小于2mm宽的颈部残余和6mm残余动脉瘤。在某些情况下，残留的动脉瘤可能会导致动脉瘤长期复发，因此有必要使用术后DSA来寻找动脉瘤夹闭的潜在错误。该研究的作者认为，只有当完整的血管解剖结构被正确解剖，夹持的动脉瘤能够完全显示出来时，ICG-VA才显得可靠。此外，ICG-VA并不是一种可靠的技术，除了动脉瘤穹窿未剥离部分外，还不能显示母血管、分支血管和穿支血管的隐藏部分，特别是在应用动脉瘤夹限制操作能力的情况下(Roessler等，2014)。

这些技术最重要的限制之一是不能同时可视化流程和解剖细节，而且只能获取黑白图像。

指某东西的用途德文荧光与ICG结合在神经血管手术中非常有效，但需要使用不同的光学滤光片进行照明和成像。由于选择每个成像模式会激活自动交换到显微镜中适当的过滤器，因此只能以顺序方式访问不同的成像模式。

因此，外科医生需要分别选择并查看每个成像模式，以进行组织和血液的详细评估之前进行处理，如限幅动脉瘤流动。因为医生需要精神上合并所有使用每个过滤器中观察的信息，这项活动需要大量的时间和精力，同时也增加之前或之后的干预俯瞰重要细节的风险。

另一个重要的限制德文荧光仅仅是荧光的微弱信号，它受到使用的放大倍数和显微镜的工作距离的显著影响。因此，它只能在图像内比较荧光强度，而不能在不同位置或手术之间比较。

总之，ICG-VA的缺点是：

1. 视频和图像陷入黑色白色，失去解剖背景。
2. 查看的图像不是实时的，这限制了外科医生实时处理充满诊断信息的图像的能力。
3. 外科医生必须花费大量的时间和精神努力协调两个单独的图像 - 黑白荧光和白光解剖 - 为了做出决定和干预。
4. 对非血流结构或物体的可视化和识别能力有限。
5. 除了动脉瘤穹顶的未分割部分外，当可视化母血管、分支血管和穿支血管的隐藏部分时，缺乏360度视图和不可靠性，尤其是在操作能力受到应用的动脉瘤夹限制的情况下。

GLOW800增强从徕卡现实（AR）荧光代表血管的血流量的可视化的最新进展，并且被设计血管神经外科188金宝搏的网址手术过程将与徕卡的先进外科手术显微镜中使用。GLOW800是一个创新的增强现实模块设计克服了许多的限制德文与ICG一起使用的荧光。

这种新颖的技术结合了德文ICG的荧光信号具有传统的白光照明成一个视图，允许外科医生在单个图像中和同时立即可视化ICG荧光和白光的信息。GLOW800使得可以在全部多光谱中评估血流和解剖细节。激活GLOW800模式时，Leica显微镜的白光照明延伸到近红外线以激发荧光团（ICG）。过滤德文荧光团（ICG）的荧光信号通过高度敏感的方式获得德文照相机和在GLOW800视频处理单元（VPU）处理。

GLOW800提供两种观察模式：白色光对象视图，伪颜色和黑色和白色的嵌入式荧光信号德文荧光图。在两个视图中，荧光的视频信号可以在视频监视器上或通过使用从徕卡公司的CaptiView图像注射显微镜目镜来观察。188金宝搏的网址

GLOW800采用增强现实荧光算法，获得白光与荧光的高度同步，无论在观看平台(视频监视器或显微镜望远镜)，都能提供完全融入图像的自然色彩外观。这些算法旨在限制异步移动或延迟。

发光AR平台允许精确可视化荧光强度，与照明中的放大率，工作距离和不均匀性无关。这种精度允许外科医生评估和比较不同成像位置，操作甚至患者之间的荧光强度。

Nickele等人（2018年）将徕卡GLOW800与其他三种广泛使用的术中可视化方式——ICGVA、DSA和微多普勒超声（MDUS）进行了比较。
评估了四个主要参数：

1. 旁路或父母船只的通畅
2. 遮挡 - 绕过泄漏，或动脉瘤的消除
3. 效率 - 执行该模型的时间（获取图像需要多长时间并评估它们
4. 人体工程学 - 模特的物理便利性（看看你正在做什么或者你所做的事情是多么容易和方便）

Nickel等人得出结论，虽然DSA仍然是评估血流的金标准，但使用GLOW，外科医生可以继续工作，因为显示器显示血管内的荧光。通过显微镜的目镜可以看到辉光。这种观察方法允许外科医生在现场操作组织时看到覆盖在手术解剖结构上的荧光信号和荧光(Nickele et al.， 2018)。

下表总结了本文的其他主要结论

表4.